精准施策付费 成就和谐共赢

柳州推进医疗保险付费方式改革取得成效

2002年以来，柳州市按照“总量控制、以收定支、收支平衡”的原则，制定好深化医保付费改革路线图，朝着医、保、患三方共赢的总目标一步步迈进。到2016年底，全市职工医疗参保人数83.7万人，参保率达到99%，职工医保实现应保尽保；城乡居民医疗保险参保人数283万人，参保率达到97%。职工医保和城乡居民医保基金收支平衡，略有结余。

一、总额控制，精准在“分”

经过多年探索实践，柳州市医疗保险付费方式总体上讲，形成了总额控制下的按项目付费、按均值付费、按人头付费、按人头病种付费、按床日付费、按病种付费、DRGs疾病诊断相关组点付费等复合式付费方式。一是在总额控制的框架下，每年初根据基金收入预算总额，参考上年度数据，将全年基金支出精确分割为：个人账户支出、特殊药品药店外购支出、一般诊疗费支出、异地就诊结算支出、特殊门诊慢性病（以下简称“门诊慢性病”）支出、家庭病床支出、单病种结算支出、普通住院费用支出和年度调节金等。由总额控制进一步落实到服务支出项目控制。二是因“医”制宜的针对不同医疗服务项目采取不同付费。即个人账户支出、特殊药品药店外购支出、一般诊疗费支出、异地结算支出等实行项目付费，只做全年支出预算总额，不给各定点医疗机构分配使用指标；城乡居民医保门诊统筹实行按人头付费，家庭病床支出按均值付费，长期住院的精神疾病按床日付费，门诊慢性病实行人头病种付费，单病种实行定额付费，其他住院实行DRGs疾病诊断相关组点数付费。其中，按人头付费、按人头病种付费、按单病种付费实行结余留用，超支不补的定额包干制。

二、科学施策，精准在“付”

我市的医保统筹基金支出90%以上由按病种付费所覆盖，其主要包括三个方式：门诊慢性病按病种人头付费、住院单病种付费、住院按DRGs疾病诊断相关组点数付费。

门诊慢性病实行精准付费

一是实行定点就诊管理。每个参保人员每年年初自由选择三家定点医疗机构作为特殊门诊慢性病的就诊定点，其中，三级、二级、一级及以下各一家，每年选点一次，年中不可变更。二是实行差别化补偿机制。三级医疗机构基金支付比例60%，二级医疗机构80%，一级及以下90%。通过差异化支付政策，将患者引导到基层医疗机构就诊的同时，助力分级诊疗建设。三是坚持三原则制定病种付费标准。坚持“保基本”，每个病种的费用构成基于使用基本医疗保险三大目录中的诊疗用药范围，同时，对于部份辅助用药、进口药品的使用进行适当限制，确保费用标准不偏离“保基本”；坚持“建机制”，建立专家评议机制，在制定门诊慢性病的诊断标准、诊疗范围时，组织医疗保险专家委员会集体讨论，并广泛征求定点医疗机构意见后确定；坚持“重事实”，以上年度全市定点医疗机构发生的门诊慢性病费用为基础测算出每个病种的年人均支付费用。依据以上原则，确定每个病种的年支付费用标准后，再依据不同等级医院的就诊人次、就诊费用占比，测算出不同等级医院的费用标准。四是实施“包干”结算和管理。年初给各定点医疗机构下达门诊慢性病统筹支出费用指标，每月按指标预付，年终结合服务质量考核结果进行结算，实际支出超支的由定点机构承担，结余的由定点机构留用。对于指标下达后新增选点人数，年终结算时按全年标准增拨。为保证定点医疗机构的服务质量，同时规定预算指标结余超出30%的，超出部分不予结算。定点医疗机构在服务过程中，推诿病人或提供服务不周到的，一旦投诉，社保经办机构将进行扣分处理，扣分与年终服务质量考核挂勾。

我市实施门诊慢性病按病种人头付费，一是解决了过去给定点机构预算门诊慢性病费用时，因变量过多而难以做到准确、公平、合理的问题。从门诊慢性病支出占统筹基金总量来看，在2014-2015年医保年度，我市职工医保的门诊慢性病支出由2.8亿元下降到1.6亿元，占全年统筹基金的比例由32%下降到14%，门诊慢性病占用统筹基金总量比大幅下降。从预算结余率来看，在2015-2016年医保年度，定点医疗机构的平均预算结余率达到34%、22%，90%和81%的定点医疗机构都实现了不同程度结余。二是助推分级诊疗制度的实施，2015-2016年医保年度职工医保统筹基金支付三级定点医疗机构的门诊慢性病费用分别是2500万元、1821万元，支付一级及以下定点医疗机构则分别是8006万元、7642万元。三级定点机构与一级及以下定点机构的费用比基本保持在1:3左右，而这一比例在改革前的2014年度是3:1。

住院单病种实现精准付费

以临床路径为基础，对照收费标准，通过与定点医疗机构进行谈判，确定单病种的费用标准；患者住院时，实行费用总包干，定点医疗机构结余留用，超支不补。一是病种精选。在国家卫计委制定的疾病治疗临床路径中，选择病情比较单一、治疗方案相对固定、费用成本比较明确的病种，实行以临床路径为基础的单病种付费方式。在选定病种过程中力求做到三个精准：精选出本市住院率较高的病种，扩大受益面；精选出选费用较高的病种，缓解参保人员医疗费用负担；精选出技术成熟、有利于进行质量和费用监督管理的病种。二是标准精准。第一，坚持以临床路径为精准付费的核算依据，提高付费精准度。以国家卫计委公布的临床路径作为指导性依据，结合本地医疗水平实际，组织专家共同研究，对国家临床路径进行补充完善，使本地化的临床路径成为本市单病种精准付费的重要费用核算依据。第二，建立谈判机制。谈判的路径是：双方分别测算--双方共同论证本地化临床路径--双方共同探讨每项治疗方法的成本及成本控制--双方共同讨论单病种的管理方式--形成一致意见。通过多次谈判取得一致性意见的，由医保经办机构公布单病种定额标准，医疗机构与医保经办机构签订服务协议，正式实施。其他未参与谈判的医疗机构，愿意执行谈判标准的，也可与医保经办机构签订服务协议实施。同一级别的医疗机构实行统一定额标准，不同等级医疗机构实行不同的定额标准，并向基层医疗机构倾斜。单病种的定额标准包含基金支付和参保人员个人支付，参保人员住院实行单病种付费后，当医院实际发生的费用低于定额标准时，参保人员按实际发生的费用比例支付，医保基金按定额标准支付；当医院实际发生的费用高于定额标准时，参保人员和医保基金均按定额标准支付。定点医疗机构在结算时，除了规定的部分耗材允许患者在自愿的基础上加收自费外，不再收取取患者任何自费费用。三是管理精准。在就诊管理上，将将临床路径所确定的规范化治疗进行信息化改造及电子医嘱编程对接，制定单病种临床路径的标准化模版，包括医师版、护理版、病人版文本，一旦确定按单病种结算后，患者从入院开始，到治疗、护理以及出院的整个过程，全部实现“轨道化医嘱”、“自动化医嘱”，特殊情况时按设置的修正权限允许修正，实现了精准化管理。同时，我市还建立了单病种付费的准入和退出机制。各定点医疗机构收治病人治院时，应事先进行业务系统单病种付费网上备案，治疗过程中出现不可预料的并发症，不能继续按原定的临床路径进行治疗时可以选择退出，每例单病种的治疗，其临床路径符合率要达到80%以上。在结算管理上，住院单病种付费的结算采取按月结算方式，每月根据定点医疗机构实施的单病种住院治疗人数计算总费用，扣除5%的质量保证金后拨付。质量保证金年终总决算。目前，我市所有开展了已确定定额标准的123种单病种业务的医疗机构，均实行了按单病种定额标准预付费。2016年度职工医保单病种结算费用5613万元，占年住院统筹基金支出总额的近6.5%，定点医疗卫生机构结余率达到5.7%，个人负担比例为24.5%。

住院DRGs疾病相关组实现精准付费

2016年，我市开始探索建立医疗费用总额控制下基于DRGs相关组的点数付费方式改革。2017年7月1日起，全市职工医保所有的住院定点医疗机构正式实施。一是夯实基础。首先对原有数据进行分析。对历年医保病历数据进行分析，包括现有病案首页数据信息的质量进行评估、确认、分组等，并反复进行测试调整。其次完善病历信息数据质量。组织全市各定点医疗机构更换各单位原有的疾病诊断标准，全市统一使用国标版的ICD-10诊断标准。同时加强定点医疗机构病案系统建设，组织疾病编码员培训，提高病案首页质量，为疾病分组精准打下基础。二是合理分组。参照国际通行标准，根据疾病编码（ICD-10）将疾病分为25个主要诊断分类（MDC），依据临床同质、资源消耗相近病例的主要诊断和主要手术，兼顾患者的年龄、手术分类、并发症及合并症等临床数据，结合病人的治疗和所发生的费用，进一步将住院治疗病例细分到具体病种分组中。根据相关规则，通过大数据分析论证市区所有10家住院定点医疗机构前12个月17万余住院患者的病例数据，完成分组600组，病例入组率达99.98%。为保证病组的合理性，建立特病单议机制，对于高倍率病例采取提高点数处理，对于低倍率病例则采用降低点数处理。三是精准确定点数。根据上年度全市的医疗消费数据和分组结果，计算出每个病组的平均成本，再用每个病组的平均成本除以上年度每个病种的平均出院费用，得出每个病种的成本系数。成本系数乘以100，得到每个数种的点数。四是探索按疗效付费。为鼓励中医事业的发展，提高医保基金的使用效率，我市积极探索按疗效确定点数。即对传统中医治疗方法（技术）成熟、诊断明确、疗效评估简易，并且疗效与其他手术治疗相似的病种，将其选择中医传统治疗法的点数调整为相应手术组中点数相对应的组别。从而抑制因过度手术而浪费医疗资源的行为，促进医疗机构自降成本。目前已选择锁骨骨折、桡骨骨折和混合痔等3个病种作为试点。五是按月预付年终结算。每月根据各医院所得总点数和全年住院总费用支出预算，扣除5%的质量保证金后，给各定点医疗机构预拨。年终根据全年统筹基金的实际收入，扣除异地就医等刚性支出后，依据各定点医疗机构全年所得点数，结合年度服务质量考核结果进行最终结算。

DRGs疾病诊断相关组点数法付费实施后，10家三级医疗机构平均住院日9.34天，环比下降3天，同比下降0.58天；住院均次费用为8927.9元，环比下降了26.93%，同比下降了11.43%；药占比33.22%，环比下降了0.07%，同比下降了2.64%；住院参保人员个人负担比例比与改革前相比下降了2.29%。10家定点医疗机构中有6家实现了结余，结余最大的医院达20.15%，结余最小的为1.6%。

三、智能监控，精准在“助”

为了保证付费方式改革成效，我市进行改革的同时，建立了医疗保险智能审核平台，加强医疗保险的精细化管理，通过建立国家标准的临床知识库和完善的医保规则库，与定点医疗机构进行对接，实现了医疗行为事前提示，事中及事后监控，帮助医务人员做到“四个合理”（合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）。目前，医保智能监控平台已覆盖柳州市（含五县五区）所有定点医疗机构，全市二级以上医疗机构实现了医疗保险智能监控平台的事前提示，从而助推精准付费实现智能化、科学化和规模化。

四、医、保、患三方共赢

经过一系列的精准施策，我市的医保付费方式改革取得了明显成效。2014-2016年，全市三级定点医疗机构的平均住院费用分别为10137.1元、9977元、10080元，均次费用远低于全广西同级医疗机构水平。2016年全市三级医疗机构平均住院费用比2015年增长率仅为1.03%，远远低于国家要求。与此同时，柳州市职工基本医疗保险个人负担也呈下降趋势。职工基本医疗保险平均个人负担为26.56%、25.22%、24.82%。医院受鼓舞、基金能承受、群众得利益，医、保、患三方共赢的局面初步显现。

（柳州市社保局供稿，市医改办整理）