柳州市

 

深化医药卫生体制改革工作

 

简报

2017年第11期

总第191期

 

柳州市深化医药卫生体

制改革领导小组办公室编             二〇一七年五月十二日

按：我市作为国家公立医院综合改革第二批试点城市之一,将建立健全分级诊疗制度作为城市公立医院综合改革的重点内容全力实施,找准关键环节，政策保障与信息化支撑并举，重点突破，积极推进“互联网+分级诊疗”工作，实现了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗阶段性工作目标，并形成了自己的特色和亮点。

 

找准关键、重点突破，柳州市以信息化助力

“互联网+分级诊疗”工作

 

我市从2014年开始启动“互联网+分级诊疗”工作，通过信息化手段支撑分级诊疗，以医保患者的差异化支付为突破口，以顶层设计为关键环节，以基础平台和移动应用互为补充，努力构建“上下联动、多层应用，以点带面，信息惠民”格局，形成具有柳州特色的亮点。

夯实“互联网+分级诊疗”信息化基础

1.部署覆盖全市各级各类医疗机构的卫生计生专网，实现所有医疗卫生机构信息数据的网络互联汇通，并确保信息安全。特别在村卫生室网络建设上，采用4G通信技术APN专用通道方式接入卫生计生专网，既解决了卫生专网覆盖到村卫生室的难题，也为在基层医疗卫生机构开展基于4G通信技术的移动医疗应用提供了网络保障。

2.统一全市基层医疗卫生机构信息管理系统，包括HIS系统、电子病历系统、电子处方等，并与基本公共卫生服务系统无缝衔接、实时动态更新联动，为基层医疗卫生机构参与“互联网+分级诊疗”提供了稳定的系统支撑。

3.在村卫生室开展“乡村移动医疗”服务，为每名村医配备一台平板电脑，开发在安卓系统下应用的基本医疗、医保结算、远程培训、办公OA、药品管理、公共卫生等集成医疗系统。村医利用平板电脑上门为村民开展更加便捷的医疗服务，此举得到村医和基层群众的一致好评。

4.实行乡村药品一体化信息管理，巩固基本药物制度在基层医疗机构的实施。村卫生室不再自行采购药品，统一由上级乡镇卫生院采购药品后免费配送至村卫生室，并由乡镇卫生院对村卫生室的药品使用实行“进销存”管理，确保村卫生室规范用药，也增强患者对村卫生室药品质量的信任度。

打造“互联网+分级诊疗”基础应用平台

1.建立全市统一、覆盖全市各级各类医疗卫生机构的分级诊疗信息平台，落实上下联动、有序转诊。

一是通过分级诊疗信息平台实行“三优先”待遇。各级医疗卫生机构均设置分级诊疗服务中心，确定专人负责分级诊疗信息平台的接诊、转诊工作；各级医疗卫生机构在医院醒目位置设立分级诊疗接转诊快速处置通道的办理流程指示标识；在门诊、检查、住院、药房、收费等窗口，以及门诊医师诊室张贴“分级诊疗优先”标识。同时，各级医疗卫生机构加强对本医疗机构医务人员及导医台人员分级诊疗政策培训工作，积极为通过分级诊疗就诊的患者提供门诊、住院、检查“三优先”服务，让接受分级诊疗政策的患者具有较好的就医体验和获得感。

二是实施上下联动的分级诊疗服务。全市二级及二级以上公立医院50%的专家号源、预约期前50%时段的普通门诊号源，通过分级诊疗信息平台定向向基层医疗卫生机构开放；住院部每个科室，必须预留3-5张病床作为分级诊疗优先接诊病床，定向接诊通过分级诊疗信息平台接诊的住院患者，提高服务效率，简化就医流程，让到基层医疗卫生机构就诊的患者享受到更好的就医体验。同时，针对当前分级诊疗“上转容易下转难”的问题，二级及以上公立医院也积极鼓励和引导病情稳定的住院患者，通过分级诊疗信息平台转诊到基层医疗卫生机构继续治疗和康复，逐步形成上下联动的格局。

三是医疗机构配套完善分级诊疗信息平台的内部管理措施。制定了全市各级各类医疗卫生机构统一的院内分级诊疗转诊流程和管理要求；统一全市各级各类医疗卫生机构检查检验材料格式和转诊材料格式，方便城乡居民在各级各类医疗卫生机构就诊及电子化管理。对于需要转诊的患者，实行转出医疗卫生机构负责制，由转出医疗卫生机构负责预约联系转诊事宜；转诊患者获得转入医疗卫生机构的优先门诊、优先检查和优先住院等服务。

医保政策助力“互联网+分级诊疗”

一是健全医保分级诊疗工作机制。明确所有城镇医保、新农合的参保参合人员，均是分级诊疗制度的适用人群；明确参保参合人员原则上应在全市二级（县级）及二级（县级）以下定点医疗卫生机构首诊，优先在农村乡镇卫生院和城市定点社区卫生服务机构就诊，由首诊医疗卫生机构依据病情，结合患者需求确定是否需要转诊。

二是健全医保差别化支付制度，引导城乡居民基层首诊、分级转诊。除急危重症患者需要采取紧急措施，以及手术患者复诊、急诊和特殊情况外，参保（合）人员未经分级诊疗信息平台转诊，自行到市内三级医疗卫生机构就诊的，相应降低其医疗费用补偿医保待遇。除急危重症患者需要采取紧急措施，以及特殊情况外，参合人员未经市内三级医疗卫生机构转诊，直接到市外医疗卫生机构就诊的，其医疗费用由患者本人自行承担。同时，为提高基层就诊比例，城镇医保经办机构和新农合经办机构将医疗卫生机构转诊率纳入对定点医疗机构考核范围，并与定点医疗机构医保基金总额付费挂钩。

三是实行差别化的住院起付线医保待遇在基层医疗卫生机构住院治疗的患者，因病情需要转上级医院继续治疗时，住院起付线仅需补交该上级医院住院起付线标准与基层医疗卫生机构住院起付线标准之间的差价行；对经上级医院治疗病情稳定，需转下级医院继续康复治疗的患者，予以免除再次住院起付线；不按分级诊疗政策转诊的医保或新农合患者，不享受优惠政策。

远程医疗充实“互联网+分级诊疗” 应用内涵

针对基层医疗卫生机构专人卫生人才短缺、诊断准确率有待提高的现实，我市依托信息化网络，建立虚拟化的分级诊疗信息平台远程医疗诊断中心，成立市人民医院分中心、市工人医院分中心、柳铁中心医院分中心、市中医院分中心和市妇幼保健院分中心，24小时为有需求的医疗机构提供远程医疗诊断服务。远程诊断报告书与患者直接到三级医院进行检查所获得的报告书权威性一致，具有同等的法律效应。诊断报告结果实行全市互认，非病情变化或治疗效果跟踪监测需要，原则上一定时期内（一般不少于30天）不得予以重复检查。

同时，为鼓励5家远程医疗分中心积极为医疗机构提供优质服务，将竞争机制引入服务环节，建立“派单”模式和“抢单”模式：医疗机构可在5家远程医疗分中心中任意选择一家发送出具远程诊断报告的申请，进入“派单”模式，接到申请的远程医疗分中心应在5分钟内确定是否处置该申请。如接到申请的远程医疗分中心在5分钟内未处置该申请，则自动转入“抢单”模式，由最快处置该申请的远程医疗分中心为医疗机构出具远程诊断报告，其他分中心相应停止处置该单申请的资格。处置申请的远程医疗分中心原则上必须在30分钟内将远程诊断报告发送至提出申请的医疗机构；病情复杂可适当延长远程诊断报告时间，但应及时通知提出申请的医疗机构。

目前，我市分级诊疗远程医疗服务已经覆盖全市公立医院、县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构，正探索在有远程医疗服务需求的村卫生室开通远程常规心电服务，以及向医养结合机构提供远程医疗服务；开展的远程医疗项目包括远程常规心电、远程动态心电、远程胎心监护、远程影像和超声诊断服务等，其他的远程会诊、远程病理等服务也将陆续投入使用。远程医疗服务开通以来，截止目前，已经出具远程心电报告1万多份，远程影像报告1.8万份。

处方外延拓展“互联网+分级诊疗” 应用内涵

从2015年起，我市在市属5家三级医院探索门诊处方外延工作，允许患者通过分级诊疗平台自愿选择在医疗机构取药或到符合条件的社会药店取药。门诊处方外延涉及的药品范围涵盖口服剂型、外用剂型及气雾剂、雾化溶液剂、吸入溶液剂等剂型药品。外延的处方以二维码方式发送到分级诊疗信息平台，患者到接入分级诊疗信息平台的药店，只要扫描二维码就可读取处方购药，药品调配和购置信息又回传到分级诊疗信息平台，实行全过程监管，确保患者用药安全。政策出台后引起社会的广泛关注和居民的普遍认可，我市又及时将实施处方外延的医疗机构范围扩大到全市实行药品零差率销售政策的各级医疗卫生机构，并明确了处方外延的方式，社会药店的资格要求等。同时，结合分级诊疗和家庭医生签约服务工作，我市还明确提出了基层医疗卫生机构开展处方外延的三种方式：处方延期、处方转录和处方外配，提升居民参加签约服务的吸引度，保障签约居民的治疗性用药。

家庭医生网上签约推动“互联网+分级诊疗”

开展家庭医生签约服务是深化医改的重要内容，是提升居民医改获得感的重要举措。针对传统家庭医生签约方式的不足，我市在“互联网+分级诊疗”工作中开展家庭医生网上签约。一是实行电子化的家庭医生签约服务，签约后的服务协议直接传递到分级诊疗信息平台并建档管理，确定家庭医生签约服务有效性；二是签约医生必须在连续3个月的时间内为签约居民提供不少于2次的医疗服务或基本公共卫生服务，并将服务时间、服务内容、服务效果评价等信息自动传递到分级诊疗信息平台的该签约居民建档中，该签约服务才会被评价为有效签约，否则视同为无效签约，逐步改变以往家庭医生重签协议而轻视后续服务的情况。

应用新媒体拓宽“互联网+分级诊疗”移动应用方式

除传统的分级诊疗信息平台信息化应用方式，我市还配套开放了分级诊疗APP、分级诊疗微信公众号等应用。不仅利用新媒体方式宣传分级诊疗政策，普及健康知识外，还提供预约挂号、家庭医生签约服务、在线购药、预约打预防针、儿童体检、专家工作室、特色医疗推荐、检查检验报告单查询等服务。同时，二级及以上公立医院的检查检验项目申请通过分级诊疗平台向基层医疗卫生机构开放，让患者在基层医疗卫生机构就诊时即可预约办理上级医院的检查检验项目申请，简化患者到上级医院开展检查检验项目的手续，提升患者就医满意度和就医获得感，多方面满足患者就医需求。

取得阶段性成效

一是提升了基层医疗卫生机构门急诊量在全市总门急诊量的比重，特别是提升了患者优先选择到基层医疗卫生机构首诊的吸引力。2016年，全市三级医院门急诊人次同比减少23976人次；城市三级医院门诊就诊量占全市门诊总量的30.97%，同比下降2.7%。全市基层医疗卫生机构通过分级诊疗信息平台预约转诊占城市公立医院门诊就诊量的比例达到35.47%。

二是逐步实现医疗资源合理调配。对基层医疗机构在分级诊疗信息平台上的转诊申请，如果转入医疗机构没有及时（30分钟内）受理申请或者因为床位限制无法受理，平台系统自动将该资源分配给同级别其他医疗机构，引入了竞争机制，同时避免了基层重复申请，在基于患者知情同意的情况下，及时转诊至上级医疗机构，实现了医疗资源合理调配，提升了效率，最大限度方便了基层医疗机构和基层患者。同时，有效促进了医疗机构间沟通交流、分工协作。在充分尊重患者自愿选择权的情况下，各级各类医疗机构均可以在平台上申请向上向下或者在同级医疗机构间转诊患者（基于患者病情需要）或者预约检查化验，不再局限于本院或本医联体内部，分级诊疗信息平台的建立进一步促进了全市优质医疗资源的合理利用，加强了医疗机构间分工协作，实现医疗资源利用最大化。

三是家庭医生签约服务快速推进，全方位、多形式的服务模式正在逐步构建。开展签约服务后，签约家庭能够享受到更加便捷和人性化的服务，分级诊疗移动应用服务可节省居民来回医院的时间和精力；家庭医生电话随访无法解决的问题，签约居民可及时预约家庭医生上门服务；社区解决不了的医疗问题，全科医生会及时联系上级医院双向转诊，同时促进了分级诊疗服务模式建立。推行网上签约服务，使家庭医生医疗服务方式从坐诊模式转向坐诊和走诊相结合的模式，服务内容由重医疗服务转向防治结合，为形成“基层首诊、双向转诊”的就医秩序打了良好基础。2016年全市社区卫生服务机构门诊人次较2015年增长约10%，社区卫生服务机构门诊业务量呈逐年递增态势。

四是“互联网+分级诊疗”内涵不断充实完善。分级诊疗APP的注册用户已经超过55万人，活跃用户超过7万人，每天通过分级诊疗信息平台开展预约、查询等服务的人次超过5000人次，每天处方外延数量平均有20余单，最高时近100单等，都在展示广大居民对我市开展“互联网+分级诊疗”工作的认可。我市正在加快引入支付宝、微信支付等新兴支付方式，正在研究新的分级诊疗服务内容，不断满足人民群众需要。