柳州市人民政府

办 公 室 文 件

 

柳政办〔2015〕1号

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柳州市人民政府办公室

关于印发《柳州市开展城乡居民大病

保险工作实施方案（2015-2017年）》的通知

 

各县、区人民政府，市直机关各有关委、办、局，柳东新区、阳和工业新区管委会，各有关单位：

经市人民政府同意，现将《柳州市开展城乡居民大病保险试点工作实施方案（2015-2017年）》印发给你们，请认真贯彻落实。

 

 

 

 

2015年1月6日

 

 

 

柳州市开展城乡居民大病保险工作的实施方案（2015-2017年）

 

根据国家发改委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于开展城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知》（桂政办发〔2012〕323号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于第二批城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知》（桂政办发〔2014〕25号）要求，结合我市2013-2014年开展城乡居民大病保险试点工作的经验，制定以下方案。

一、总体目标和基本原则

坚持以人为本、统筹安排、政府主导、专业运作、责任共担、持续发展、收支平衡、保本微利的原则，择优选择商业保险机构承办大病保险，建立覆盖全市的城乡居民大病保险制度，确保全市城镇居民医保、新农合年度合计实际支付比例均不低于55%，群众大病自付费用明显降低，切实减轻人民群众大病医疗费用负担。

二、筹资机制

（一）筹资标准。2015-2017年城镇居民医保大病保险筹资标准每人每年不高于35元（含35元）、新农合大病保险筹资标准每人每年不高于30元（含30元）。

（二）资金来源。根据筹资标准，每年从当年城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。

（三）统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹，以市为单位按城镇居民和新农合分别统一承保和补偿。其中城镇居民医保大病保险由市人力资源社会保障局组织实施，新农合大病保险由市卫生计生委组织实施。

（四）统筹范围。统筹范围包括城镇居民医保和新农合，条件成熟时可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。

三、保障内容

（一）保障时间。2015-2017年城乡居民大病保险工作保障起止时间为2015年1月1日至2017年12月31日。

（二）保障对象。城镇居民医保、新农合（以下统称“基本医疗保险”）的参保（合）人员。因停保（合）、欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，也不能享受大病保险待遇。基本医疗保险待遇终止，大病保险待遇也随之终止。

1. 参加本市基本医疗保险并缴纳了当年度基本医疗保险费的参保（合）人员，各年度享受大病保险待遇的时间与其享受基本医疗保险待遇的时间一致。

2. 对享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿，随母亲继续享受新农合大病保险待遇。

    （三）保障范围。城乡居民大病保险对经基本医疗保险补偿后还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用是指实际发生的符合国家、自治区、柳州市基本医疗保险政策范围内合理合规的医疗费用。不予支付范围按照《广西城乡居民大病保险不予支付项目》（桂卫发〔2014〕2号）及柳州市相应规定（另行下发）执行，如自治区相关政策变化则从其规定。

1. 城镇居民医保大病保险支付范围包括:参保居民在门诊治疗居民门诊大病、参保居民住院治疗、参保学生儿童因意外伤害进行门诊治疗并经城镇居民医保支付后还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用。

参保人员使用一次性进口内置性特殊医用材料，需先自付50%的费用，该自付费用不属于大病保险赔付范围；参保人员需植入2个以上（含2个）支架者，第3个及以上支架的费用由参保人员个人自费承担，大病保险不赔付相应的费用。

2. 新农合大病保险支付范围包括:在新农合各级定点医疗机构就诊补偿后还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用。

（四）保障水平。

1. 起付线。综合城乡居民医疗消费水平和医疗消费实际情况、参保（合）人员实际缴费人群情况等因素，确定城镇居民医保和新农合大病保险起付线均为5700元。起付线不含基本医疗保险起付线以下个人自付部分。如国家、自治区相关政策发生重大变化，则按国家、自治区调整后的政策对起付线、报销比例和筹资标准进行调整。

    2. 报销比例。大病保险医疗费用报销额度上不封顶。

3. 转诊转院。参保（合）人员确因病情需要转上级医疗机构治疗的，按转外就医管理办法经市社会保险经办机构和市本级新农合经办机构（以下统称“城乡居民医保经办机构”）批准并办理转院手续后享受待遇。其中：转区内治疗的，支付标准与市内就诊待遇相同；转区外治疗的，超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例统一为50%。

4. 与医疗救助衔接。做好大病保险与医疗救助政策的衔接。做到统筹区域内医疗救助对象的大病保险经费和医疗救助经费的即时结算，确保医疗救助对象即时享受到大病保险待遇和医疗救助待遇。对基本医疗保险和大病保险报销起付线以下个人负担部分及经大病保险报销后的余额合规医疗费用部分，城市低保对象中的“三无人员”及五保户按照100%、低保对象中的重度残疾人（一、二级）按照95%、其他城乡低保对象按照90%、城乡低收入家庭重病患者按照80%的比例给予医疗救助，年累计最高救助限额按医疗救助政策执行。

各县区民政部门应于每年1月和7月及时将民政医疗救助资金分别预拨到市民政局指定账户，由市民政局每半年统一将医疗救助资金分别转入城镇居民医保统筹基金财政专户和市本级新农合基金财政专户，并且由市民政局每半年与城乡居民医保经办机构进行实际结算。

5. 其他。出现重大疫情或突发事件时，参保（合）人员医疗费用按相关政策执行。

四、支付方式

（一）资金支付。我市筹集的大病保险资金由城乡居民医保经办机构向商业保险机构一次性划转97.5%，余下2.5%年底由市发改委（医改办）、卫生计生委、人力资源社会保障局、民政局、财政局、审计局等部门联合审核后再予结算。

（二）结算方式。

1. 原则上各类结算由我市城镇居民医保、新农合信息系统自动生成为主。商业保险机构在城镇居民医保、新农合信息系统的基础上增加开发大病保险模块。大病保险费用与城镇居民医保、新农合医疗费用结算实行 “一站式”即时结算服务，实现患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

2. 城镇居民医保参保人员转诊转院、或因突发疾病就近在非定点医疗机构抢救所发生的医疗费用，由参保人员个人先行垫付，出院后凭相关材料到各级社会保险经办机构办理基本医疗保险补偿报销后，再按规定享受大病保险待遇。

新农合参合人员出院时因转外就医、系统故障及其他原因无法实现即时结算且符合新农合保障范围的个人垫付医疗费用，到新农合经办机构办理基本医疗保险补偿报销后，再按规定享受大病保险待遇。

3. 城乡居民医保经办机构按月与定点医疗机构结算应由大病保险按比例支付的费用，再与商业保险机构按季度结算。商业保险机构应预付一个季度的理赔备用金到城乡居民医保经办机构指定账户。

（三）风险调节机制。

建立风险调节机制，在计算盈利率、亏损时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。商业保险机构扣除承办大病保险的综合管理成本（招标确定，不得高于当年度大病保险保费总额的5%）和大病保险医疗费用直接赔付总额后，盈利率或亏损率应控制在5%以内。

1. 盈利分配办法

盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还城镇居民医保或新农合统筹基金。

2. 亏损分担办法

亏损率小于和等于目标值时，经市卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局、监察局、审计局等部门综合评估后符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和新农合或城镇居民医保统筹基金分别支付亏损额的50%；亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。新农合或城镇居民医保负担亏损额50%部分所需资金从新农合或城镇居民医保基金累计结余支付，基金累计结余不足的，从下一年度新农合或城镇居民医保统筹基金中统筹解决。

五、承办方式

（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险。招标工作由市卫生计生委、人力资源社会保障局和财政局联合实施，在招标前期公布当地参保人员情况及其相关医疗费用数据，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标，监察、审计、发改（医改办）等部门依法进行监督。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以合同形式承办大病保险。全市城乡居民大病保险统一由一家商业保险机构承办大病保险。商业保险机构要依法投标，承担经营风险。

（二）严格商业保险机构承办资格。商业保险机构分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我市城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

（三）规范大病保险合同管理。市卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局等部门结合我市实际情况制定合同范本。市卫生计生委、人力资源社会保障局分别与中标商业保险机构签署新农合大病保险合同、城镇居民医保大病保险合同，为保证政策的平稳持续施行，合作期限原则上为3年。

因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前15天报告上级相关部门，并依法追究责任。

六、监督与管理

（一）加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人权益。市卫生计生委、人力资源社会保障局作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，要严格招投标流程，建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构进行考核，通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履行合同，维护参保（合）人信息安全，及时处理违法违约行为。市财政、审计等部门要做好财会（基金）管理、业务监管、审计等相关方面的监督检查工作，确保我市大病保险工作稳妥运行，切实保障参保（合）人的合法权益。

（二）加强对医疗机构的监管。各相关部门、商业保险机构和医疗机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。市人力资源社会保障局要加强对定点医疗机构医疗保险服务行为的监管，市卫生计生委要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范医疗行为，合理控制医疗费用，引导合理诊疗。商业保险机构要建立医疗行为事中管理稽核队伍，与市卫生计生委、人力资源社会保障局密切配合，充分发挥医疗保险机制的作用及风险管控的专业优势，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

（三）建立联合沟通机制。商业保险机构要配备专业队伍，参与政策咨询、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等环节的管理。市发改委（医改办）、卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局、民政局等部门要与商业保险机构建立联合沟通会议机制，及时处理遇到的困难和问题，确保大病保险工作稳妥进行。

（四）建立公开透明的监管制度。承办大病保险业务的商业保险机构应有效控制管理费用支出，每季度向城乡居民医保经办机构提供城乡居民大病保险统计报表和报告，并按信息公示制度要求公布相关信息。城乡居民医保经办机构要将大病保险协议签订情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

七、实施步骤

第一阶段：启动阶段。2014年9月底前完成数据测算工作，市卫生计生委、人力资源社会保障局根据2013年大病保险实际数据分别测算确定新农合和城镇居民医保大病保险的起付线、筹资标准、实际支付比例、分段报销范围及比例等具体标准，完成实施招标前的各项准备工作。2014年10月上报市政府。

第二阶段：招标、实施阶段。2014年12月至2015年1月开展招投标工作，完成与商业保险机构的合同协议签订，做好与2014年大病保险的衔接工作。

第三阶段：总结评估。每半年各相关部门对大病保险工作运行情况进行阶段性总结、评估，不断完善相关政策。

八、工作要求

（一）加强领导，精心实施。各相关部门要充分认识开展城乡居民大病保险的重要性，加强组织领导，精心谋划，周密部署，落实责任，确保改革成果惠及人民群众。

（二）稳妥推进，及时评估。各相关部门要积极做好大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等，确保大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进。市卫生计生委、人力资源社会保障局、民政局及商业保险机构要注意总结经验，及时研究解决发现的问题，对大病保险工作进展和运行情况进行总结分析，并按有关要求将情况及时报送市发改委（医改办），市发改委（医改办）汇总后上报市人民政府和自治区医改办。
    （三）加强协作，形成合力。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，市发改委（医改办）要发挥统筹协调和服务作用，健全完善由市发改委（医改办）、卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局、民政局等部门组成的大病保险工作协调推进机制，按职责分工抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，做好跟踪分析、监测评价等工作。

（四）加强宣传，舆论引导。市委宣传部、卫生计生委、人力资源社会保障局及商业保险机构要加强对大病保险政策的宣传和解读，把城乡居民大病保险政策和报销程序等宣传到千家万户，为我市大病保险实施营造良好的社会环境。

 

 

 

 

 

 

抄送：市委办、市人大办、市政协办，市委宣传部。